■歯科医院名 (必須)

■メールアドレス (必須)

■お好きなデザインを一つお選びください。（必須）
デザイン1（ユニット）デザイン2（あおぞら）デザイン3（宇宙）

■ロゴマークがない、ロゴデータがない場合
データ送付なし（医院HPを参考におまかせ制作を希望）

■担当営業
福田金川横澤その他

■その他連絡事項（設置や内覧会などの特記内容がある場合に記入してください）

～お客様へご案内～
【1】完成目安はロゴデータ受取からおよそ10営業日です。
【2】お送りいただいたロゴデータが使えない場合、医院HPを参考にアレンジさせていただきます。
【3】当フォーマットの記載内容は、お客さまに控えとして送付されます。
【4】万一、3日営業日経過しても控えメールが届かない場合は、担当営業またはe-ha事業部までお申し出ください。