①ご希望の動画のタイプをお選びください。（必須）
イラストタイプフォトタイプ

②医院名を入力する（必須）

③メッセージを入力する（任意、100文字以内）
空欄の場合、サンプル動画と同じメッセージが入ります。
残り：100文字

④【必須】使いたい写真を送信※「jpg」「pdf」「png」などが推奨です。

⑤【任意】テストテストテスト※「jpg」「pdf」「png」などが推奨です。
写真が無い場合、サンプル動画と同じ画像が入ります。

⑥【必須】あいうえお※「jpg」「pdf」「png」などが推奨です。必須項目です。

--------------------------------------------------------
★医院さまの情報をご入力ください。

■歯科医院名 (必須)

■お名前 (必須)
　
■メールアドレス (必須)

■電話番号 (必須)
　
■備考（任意）

「スタッフ募集」の動画は院内のe-haTVSmart、e-haTV、e-haSVにて放映することも可能です。
ご希望がございましたらご連絡ください。

※いただいたテキスト・資料はそのまま動画に反映されます。
お間違いがないか申込前に今一度チェックをお願いいたします。